Riesgo cardiovascular en mujeres después de los 40: lo que las calculadoras no ven

El problema de las calculadoras a diez años

Las escalas de riesgo estiman la probabilidad de un evento en los próximos diez años a partir de edad, sexo, presión arterial, colesterol, tabaquismo y diabetes. Son útiles, pero tienen dos limitaciones importantes en mujeres de 40 a 55 años.

La primera es la edad: como el peso del factor edad es alto, una mujer de 45 años con LDL elevado y presión limítrofe puede salir con riesgo “bajo” a diez años y riesgo alto de por vida. La segunda es que no incorporan factores específicos de la mujer que sí modifican el pronóstico.

Por eso trabajamos con riesgo a lo largo de la vida y con marcadores que reflejan la carga aterogénica actual, no solo con el porcentaje a diez años.

Factores de riesgo específicos de la mujer

Preguntamos por todos estos antecedentes de forma explícita en la historia clínica, porque casi nunca aparecen espontáneamente en la consulta.

• Preeclampsia o hipertensión gestacional: duplican aproximadamente el riesgo cardiovascular futuro y muchas veces no vuelven a mencionarse después del parto.
• Diabetes gestacional: marcador potente de riesgo de diabetes tipo 2 y de enfermedad cardiovascular posterior.
• Parto pretérmino o recién nacido de bajo peso para la edad gestacional.
• Menopausia precoz (antes de los 45 años) o insuficiencia ovárica primaria.
• Síndrome de ovario poliquístico, por su asociación con resistencia a la insulina.
• Enfermedades autoinmunes como artritis reumatoide o lupus, por la inflamación crónica.
• Migraña con aura, tratamientos oncológicos previos y radioterapia torácica.

Qué medimos y por qué

• Presión arterial con varias tomas y, cuando hay duda, monitoreo ambulatorio: es el factor con mejor relación entre esfuerzo e impacto.
• Perfil lipídico completo, con atención a la tendencia y no solo al valor puntual.
• ApoB: cuenta partículas aterogénicas y discrimina mejor que el LDL cuando hay triglicéridos altos o HDL bajo.
• Lipoproteína (a): se mide una vez en la vida; es genética y, si está elevada, exige controlar el resto de factores con más rigor.
• HbA1c, glucosa e insulina en ayunas con HOMA-IR: la resistencia a la insulina antecede en años a la glucosa alterada.
• Circunferencia abdominal y composición corporal, más informativas que el peso aislado.
• Función renal con creatinina, tasa de filtración estimada y relación albúmina/creatinina en orina.
• Puntaje de calcio coronario en casos seleccionados de riesgo intermedio, cuando el resultado va a cambiar la conducta.

Qué cambia con la transición menopáusica

En los dos años alrededor de la última menstruación se observa un aumento del colesterol LDL y de los triglicéridos, redistribución de la grasa hacia el abdomen y deterioro de la función endotelial. Es un cambio biológico, no una falla de disciplina.

Ese periodo es también una ventana de intervención: los cambios en presión arterial, lípidos y sensibilidad a la insulina responden bien cuando se abordan temprano, y el beneficio se acumula durante décadas.

La terapia hormonal no se indica para prevenir enfermedad cardiovascular. Puede ser adecuada para síntomas en mujeres seleccionadas y dentro de la ventana de oportunidad, pero la prevención cardiovascular se hace con presión, lípidos, glucosa, actividad física, sueño y tabaquismo.

Las intervenciones que más rinden

• Control de la presión arterial hasta metas individualizadas, con medición en casa.
• Reducción sostenida de ApoB y LDL, con cambios de alimentación y tratamiento farmacológico cuando está indicado.
• Entrenamiento de fuerza dos o tres veces por semana más actividad aeróbica regular; la capacidad cardiorrespiratoria es uno de los predictores más fuertes de mortalidad.
• Abandono del tabaco, incluido el vapeo.
• Sueño de calidad y tamizaje de apnea cuando hay ronquido, pausas o somnolencia diurna.
• Patrón alimentario mediterráneo con proteína suficiente y fibra alta, sostenible en el tiempo.